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委托单位：

法定代表人： ，职务：

受委托人：

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职务：

现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

年 月 日